Prenota una prestazione Per prenotare una prestazione compila il modulo sottostante con le informazioni richietste - Scegli una prestazione ambulatoriale o domiciliare (Treviso e dintorni entro 10 km) - Per valutazioni oltre i 10 km da Treviso scrivere a info@geriatradomicilio.com Seleziona una prestazioneVisita Domicliliare - Clinica - 220 €Visita Domiciliare – Valutazione finalizzata all’accertamento dell’invalidità civile - 220 €Visita Domiciliare - Valutazione clinica ed ai fini dell'accertamento dell'invalidità civile - 245 €Per visita ambulatoriale presso Centro di Medicina Villorba (TV) contattare il numero: +39 04221847128 Nome e Cognome del Richiedente (Obbligatorio) Nome e Cognome del Paziente (Obbligatorio) Data di Nascita del Paziente (Obbligatorio) Codice Fiscale del Paziente (Obbligatorio ai fini della fatturazione) Residenza del paziente (Obbligatorio ai fini della fatturazione - Compreso di città, CAP e Provincia) Indirizzo dove effettuare la visita (Compilare obbligatoriamente uno dei due campi sottostanti) Spunta se coincide con la residenza già indicata Scrivi l'indirizzo se non coincide con la residenza già indicata (Compreso di città, CAP e Provincia) Telefono di riferimento (Obbligatorio per eventuale contatto di necessità urgente) E-mail Invio di informazioni utili (cenni anamnestici) e necessità prioritarie - Facoltativo Invio di eventuale documentazione (preferibilmente PDF - massimo 5 file per messaggio) - Facoltativo Autorizzo il titolare del trattamento all’utilizzo dei miei dati personali per l’invio di comunicazioni relative alla presente richiesta di informazioni e alla gestione dei file allegati solo per esigenze mediche* Δ
